A Resolução nº 433, de 27 de Junho de 2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF), traz novas regras nos planos de saúde, entre elas, a cobrança de até 40% nos custos dos procedimentos com co-participação e franquia.

O Núcleo Especializado na Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do Estado de Sergipe, conforme entendimento adotado pelo Supremo Tribunal Federal, considera o limite de co-participação abusivo. “Atualmente os usuários dos planos de saúde com co-participação arcam com o valor da mensalidade do plano somada ao limite de 30% do valor do procedimento. A principal mudança trazida pela nova resolução, suspensa pelo STF, limita a co-participação em 40%, ou seja, 10% a mais se comparada àquela decorrente da aplicação da resolução do Conselho de Saúde Suplementar – Consu nº 03/1998. Esse limite é abusivo e fere o Código de Defesa do Consumidor”, disse o defensor público e diretor do Núcleo do Consumidor, Orlando Sampaio.

O membro da Defensoria Pública explica que há dois tipos de planos de saúde, com co-participação e sem co-participação. “No plano sem co-participação a operadora se responsabiliza pelo custeio integral da assistência ou procedimento e o usuário se limita em regra ao pagamento apenas da mensalidade. Com relação ao plano com co-participação, além da mensalidade o usuário arca ainda com um percentual do procedimento que atualmente se limita a 30%”, esclarece Sampaio.

Segundo o defensor público, na resolução suspensa o limite mensal para co-participação e franquia era precisamente o valor da mensalidade. “O consumidor que paga R$ 300 de planos de saúde não poderá pagar, a título de co-participação, mais que esse valor. Caso necessite de exame, por exemplo, orçado em R$ 400, o máximo que deverá pagar como co-participação será de R$ 300”, explica.

Quanto aos procedimentos que estão isentos de co-participação, o defensor público alerta que existe uma lista elaborada e atualizada disponível no site da ANS. “Antes da resolução suspensa pelo STF, já existia uma lista de exames e outros procedimentos em que não era possível co-participação ou franquia. Os planos de saúde são obrigados a arcar com o valor integral do procedimento, cabendo ao consumidor apenas o pagamento regular da mensalidade ajustada. Na verdade, o que a resolução suspensa fez foi ampliar a lista de procedimentos”, ressalta Orlando Sampaio.

Reajuste – O defensor público alerta que a cabe a ANS estipular anualmente a forma de atualização dos valores, mas o consumidor deve cobrar da operadora do plano de saúde informação por escrito dos critérios anuais de reajuste e data que será feito. “Esse reajuste diz respeito não apenas a mensalidade, como também aos valores relativos a co-participação e à franquia”, frisa Orlando.

Contratos firmados – Segundo a ANS, apenas novas contratações seriam afetadas pelas novas regras. “Os consumidores que já teriam contratos de planos de saúde vigentes continuam sendo aplicadas as regras antigas, por outro lado, conforme o Código de Defesa do Consumidor, caso as novas regras sejam mais favoráveis àqueles que já têm plano de saúde, a nova resolução poderá ser aplicada aos contratos anteriores apenas para beneficiar o consumidor”, pontua o defensor público.

Falta de informação – Outro ponto apontado pelo membro da Defensoria Pública é a falta de informação na hora de efetivar o contrato do plano de saúde. “É obrigação do plano de saúde, além de informar e explicar ao usuário cada uma das situações, fornecer lista dos procedimentos no contrato ou instrumento a parte. O ideal é que o consumidor busque informação detalhada junto ao plano de saúde, que é obrigado a informar o valor referencial de todos os procedimentos, além do percentual aplicado a cada um”, orienta Sampaio.

No dia 30 de julho de 2018, a ANS decidiu pela revogação da referida resolução com o objetivo de reabrir as discussões a respeito dos limites de co-participação e franquia nos planos de saúde.